Deskripsi Kasus



A.     ANAMNESIS
1.    Identitas
Nama                         : Bp. S
Umur                         : 62 tahun
Jenis Kelamin            : Laki-laki
Alamat                       : Jl Colombo 117 Yogyakarta
Pekerjaan                  : Pensiunan TNI

2.    Keluhan Utama
Plenting-plenting dan nyeri pada dahi dan kelopak mata kiri

3.    Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak 3 hari yang lalu, muncul plenting-plenting di dahi dan kelopak mata kiri. Mulanya muncul merah-merah dan plenting sedikit di dahi kiri lalu bertambah banyak sampai ke kelopak mata kiri. Kelopak mata terasa nyeri dan berat jika digerakkan. Penderita juga merasakan nyeri di kulit daerah munculnya plenting. Sehari sebelumnya penderita mengeluh tidak enak badan dan demam ringan (panas nglemeng). Belum pernah berobat untuk keluhan ini.

4.    Anamnesis Sistem
Sistem Cerebrospinal             : Demam (+) ringan, Kejang (-)
Sistem Respirasi                     : Batuk (-), Pilek (-)
Sistem Kardiovaskuler            : Tidak ada keluhan
Sistem Gastrointestinal           : Tidak ada keluhan
Sistem Urogenital                    : Tidak ada keluhan
Sistem Muskuloskeletal           : Nyeri di daerah munculnya plenting
Sistem Integumentum             : Plenting di daerah dahi dan kelopak mata kiri

5.    Riwayat Penyakit Dahulu
1.    Riwayat cacar air waktu kecil tidak diketahui.
2.    Riwayat DM kontrol teratur sejak 5 tahun yang lalu.

6.    Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan serupa.

7.    Kebiasaan dan Lingkungan
1.    Penderita mempunyai kebiasaan jalan santai 1 jam setiap hari.
2.    Penderita membatasi makan nasi karena penyakit kencing manisnya.
3.    Tidak merokok dan minum alkohol.

B.     PEMERIKSAAN
1.    Status Generalis
Keadaan Umum        : Baik
Vital Sign                   : Dalam batas normal

2.    Status Lokalis (Status Dermatologi)
Pada regio frontalis dan palpebra sinistra terdapat vesikel dan bula multiple berkelompok, beberapa pecah menjadi erosi dan krusta kekuningan.

3.    Pemeriksaan Penunjang
Belum dilakukan pemeriksaan penunjang, tetapi untuk menegakkan diagnosis lebih pasti dapat dilakukan beberapa pemeriksaan penunjang sebagai berikut :
1.    Pemeriksaan Tzanck
2.    DFA (Direct Fluorescence Antibody) atau PCR
3.    Kultur
4.    Monoclonal Antibody Tests and Blood Mononuclear Cell Testing
5.    Biopsi
(Moon et al, 2011)
                                              
C.     DIAGNOSIS BANDING
1.    Herpes Zoster
2.    Herpes Simpleks

D.     DIAGNOSIS KERJA
Herpes Zoster

E.     TERAPI
1.    Farmakologi
2.    Non-farmakologi
3.    Penulisan Resep







dr. Medita
SIP. KP. 01.01.IV.1.01.0870

Praktek :
Jl. Kesehatan No. 17 B,
Kaliurang, Yogyakarta
Telp. 0274 – 896448
Rumah :
Jl. Manokwari No. 5
Condong Catur, Sleman
Telp. 0274 – 387264

                                                                    Yogyakarta, ............................

R  /















Pro                 :
Alamat         :


 
 



















BAB II
PEMBAHASAN

A.     INTERPRETASI HASIL ANAMNESIS
1.    Identitas
           Dari identitas dapat diketahui bahwa pasien termasuk dalam golongan usia lanjut (62 tahun). Saat manusia mengalami proses penuaan, terjadi berbagai perubahan pada sistem fisiologisnya, salah satunya adalah sistem imun (Sudoyo et al, 2007). Karena perubahan sistem imun tersebut, golongan usia lanjut lebih rentan terhadap berbagai penyakit.

2.    Keluhan Utama
           Keluhan yang dirasakan pasien adalah munculnya plenting-plenting dan nyeri pada dahi dan kelopak mata kiri.
           Plenting-plenting merupakan suatu kelainan yang berupa peninggian di atas permukaan kulit. Ada beberapa macam Ujud Kelainan Kulit (UKK) yang disertai dengan peninggian, di antaranya adalah :
1.    Urtika          :  edema yang bersifat sementara dan hilang perlahan-lahan.
2.    Vesikel       :  peninggian berbentuk gelembung yang berdiameter < 0,5 cm dan berisi cairan.
3.    Bula            :  peninggian berbentuk gelembung yang berdiameter  ≥ 0,5 cm dan berisi cairan.
4.    Kista           :  ruangan pada kulit yang mengandung cairan atau material semisolid.
5.    Pustul         :  peninggian pada kulit yang berisi pus.
6.    Papul          :  peninggian pada kulit yang berdiameter < 0,5 cm dan berisi materi solid.
7.    Nodul          :  massa solid dengan atau tanpa peninggian, berdiameter > 0,5 cm pada palpasi.
(Djuanda et al, 2009; Tim Blok Organ Indera, 2011)
           Nyeri yang dirasakan pasien dapat timbul karena proses fisiologis dalam tubuh sebagai respon terhadap adanya kerusakan jaringan (Guyton & Hall, 2007).

3.    Riwayat Penyakit Sekarang
           Menurut keterangan pasien, plenting-plenting di dahi dan kelopak mata kiri muncul sejak 3 hari yang lalu. Hal tersebut mengindikasikan bahwa penyakit yang dialami pasien termasuk dalam fase akut.
           Pada awalnya, kelainan yang muncul adalah warna merah dan sedikit plenting di dahi kiri kemudian bertambah banyak dan meyebar sampai ke kelopak mata kiri. Dari keterangan tersebut dapat diketahui adanya progresifitas penyakit.
           Selain itu, pasien juga mengeluh sebelumnya merasa tidak enak badan dan demam ringan (panas nglemeng). Hal itu menunjukkan bahwa penyakit yang diderita pasien melibatkan respon tubuh secara sistemik dan dapat dipertimbangkan adanya proses infeksi.

4.    Anamnesis Sistem
1.    Demam ringan
Demam yang dirasakan pasien merupakan respon tubuh terhadap penyakit yang sedang dialami pasien terutama infeksi.
2.    Nyeri di daerah munculnya plenting
Nyeri yang dirasakan pasien merupakan suatu respon tubuh terhadap kerusakan jaringan akibat penyakit yang dialami pasien.
3.    Plenting di daerah dahi dan kelopak mata kiri
Plenting yang muncul pada pasien merupakan suatu respon tubuh terhadap infeksi yang dialami pasien. Respon tersebut dapat berupa inflamasi ataupun infiltrasi sel-sel radang.

5.    Riwayat Penyakit Dahulu
           Riwayat cacar air waktu kecil tidak diketahui. Hal ini bermanfaat untuk mempertimbangkan apakah penyakit yang dialami pasien merupakan kekambuhan penyakit sebelumnya atau tidak.
           Pasien memiliki riwayat penyakit DM kontrol teratur sejak 5 tahun yang lalu sehingga dapat disimpulkan bahwa penyakit yang saat ini dialami pasien kemungkinan bukan merupakan komplikasi dari DM.

6.    Riwayat Penyakit Keluarga
           Tidak ada anggota keluarga pasien yang memiliki keluhan serupa. Jadi penyakit yang dialami pasien bukan karena tertular ataupun diturunkan dari anggota keluarga.

7.    Kebiasaan / Lingkungan
           Pasien terbiasa jalan santai 1 jam setiap hari dan membatasi makan nasi karena penyakit DM yang dideritanya. Kesan yang dapat diambil dari hal tersebut adalah berat badan pasien cukup terkontrol sehingga dapat disimpulkan bahwa penyakit yang saat ini dialami pasien bukan merupakan akibat dari obesitas. Selain itu, dapat disimpulkan juga bahwa penyakit tersebut bukan akibat dari rokok atau alkohol karena pasien tidak mengonsumsi keduanya.

B.     INTERPRETASI HASIL PEMERIKSAAN
1.    Status Generalis
           Pemeriksaan status generalis yang meliputi keadaan umum dan vital sign pada pasien tidak menunjukkan adanya kelainan.

2.    Status Lokalis
           Pada status dermatologi didapatkan adanya vesikel dan bula multipel berkelompok yang berlokasi di regio frontalis dan palpebra sinistra. Vesikel dan bula terbentuk karena adanya celah pada berbagai lapisan epidermis (intraepidermal) atau pada batas antara dermis dan epidermis (subepidermal) (Freedberg et al, 2003; Tim Blok Organ Indera, 2011).
           Vesikel atau bula intraepidermal dapat terbentuk karena :
1.    Terdapat celah di bawah stratum korneum, maka akan terbentuk vesikel atau bula subkorneal, misalnya pada impetigo.
2.    Spongiosis
Vesikel spongiotik timbul karena adanya edema interseluler (spongiosis) yang terjadi pada reaksi hipersensitifitas tipe lambat di lapisan epidermis (misalnya pada dermatitis kontak eksematosa) dan pompholyx. Vesikel spongiotik sangat mudah pecah dan mudah kolaps.
3.    Akantolisis
Yaitu hilangnya jembatan interseluler atau desmosom. Vesikel jenis ini dapat timbul pada pemphigus vulgaris (celah di atas lapisan basal) dan pemphigus foliaceus (celah di bawah lapisan subkorneal).
4.    Degenerasi balon
Yaitu pembengkakan sitoplasma desertai hilangnya ikatan keratinosit. Penyebabnya adalah virus, misalnya pada herpes zoster, herpes simpleks, variola, dan varisela. Bula yang terbentuk karena virus memiliki penekanan di bagian tengahnya.
(Freedberg et al, 2003; Tim Blok Organ Indera, 2011)         
           Sedangkan vesikel dan bula subepidermal terjadi karena fragilitas mekanik, proses autoimun, atau perubahan genetis salah satu komponen basement-membran zone, misalnya pada pemphigoid, eritema multiforme, porphyria cutanea tarda, dermatitis herpetiformis, dan epidormilisis bulosa (Freedberg et al, 2003; Tim Blok Organ Indera, 2011).
           Untuk membedakan kedua jenis vesikel dan bula tersebut adalah dengan melihat ketebalan dan kekakuan dindingnya. Apabila dindingnya kaku atau tidak mudah kolaps, maka vesikel atau bula tersebut merupakan jenis subepidermal. Sebaliknya, apabila dindingnya lemah maka merupakan jenis intraepidermal (Freedberg et al, 2003).
           Selain vesikel dan bula, pada regio frontalis dan palpebra sinistra juga terdapat erosi dan krusta kekuningan. Erosi timbul karena pecahnya vesikel dan bula yang kemudian menghasilkan krusta. Krusta berwarna kuning karena terdapat deposit serum yang mengering (Freedberg et al, 2003).

3.    Pemeriksaan Penunjang (Usulan)
           Berdasarkan warna krusta yang kuning dan isi vesikel yang jernih, dapat dipertimbangkan bahwa penyakit yang dialami pasien merupakan suatu infeksi virus, maka untuk menegakkan diagnosis yang lebih pasti dapat dilakukan pemeriksaan penunjang berikut :
1.    Pemeriksaan Tzanck
Pada pemeriksaan Tzanck dapat terlihat multinucleated giant cell, tetapi pemeriksaan ini tidak dapat membedakan antara virus herpes zoster dengan virus herpes lain (Moon et al, 2011).
2.    DFA (Direct Fluorescence Antibody) atau PCR
DFA atau PCR dilakukan saat fase akut. Pemeriksaan ini lebih sensitif dan lebih spesifik daripada pemeriksaan Tzanck, sehingga dapat membedakan antara virus herpes zoster dengan virus herpes simpleks (Moon et al, 2011)
3.    Kultur virus
Kultur dapat diambil dari cairan vesikel, darah, cairan serebrospinal, atau jaringan yang terinfeksi (Freedberg et al, 2003). Kultur virus tidak terlalu bermanfaat bila dilakukan pada fase akut (Moon et al, 2011).
4.    Monoclonal Antibody Tests and Blood Mononuclear Cell Testing
Menurut penelitian, Monoclonal Antibody Tests and Blood Mononuclear Cell Testing dapat mendeteksi digunakan untuk mendeteksi DNA virus (Moon et al, 2011).
5.    Biopsi
Biopsi dapat membantu menegakkan diagnosis pada stadium prevesikular dan pada lesi atipikal (Freedberg et al, 2003).

C.     DIAGNOSIS BANDING
          Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik dapat disimpulkan 2 diagnosis banding, yaitu herpes zoster dan herpes simpleks karena keduanya memiliki manifestasi klinis yang hampir serupa, di antaranya :
1.    Herpes zoster dan herpes simpleks (khususnya infeksi primer) sama-sama disertai gejala sistemik seperti demam dan malaise, tetapi pada herpes zoster gejala tersebut hanya sebagai gejala prodromal saja.
2.    Herpes zoster dan herpes simpleks menunjukkan kelainan kulit yang sama, yaitu adanya vesikel dan bula berisi cairan jernih yang kemudian apabila pecah menghasilkan erosi dan krusta.

D.     DIAGNOSIS KERJA
          Dari 2 diagnosis banding yang sebelumnya telah ditetapkan, dapat diambil satu diagnosis sebagai diagnosis kerja yaitu herpes zoster, karena :
1.    Pada pasien, keluhan kelainan kulit muncul di daerah dahi dan kelopak mata yang merupakan daerah predileksi herpes zoster karena herpes zoster sering mengenai daerah yang dipersyarafi nervus oftalmikus dan ganglia sensorik T1 – L2 (Freedberd, 2003), sedangkan herpes simpleks terutama menyerang mulut dan hidung (HSV-1) serta genital (HSV-2) (Djuanda, 2009).
2.    Pada pasien, awalnya vesikel dan bula muncul di dahi kiri kemudian menyebar ke kelopak mata kiri, hal ini menunjukkan bahwa pola penyebarannya mengikuti daerah yang dipersyarafi cabang pertama nervus trigeminus, yaitu nervus oftalmikus. Pada herpes zoster, lesi melibatkan daerah dermatom yang luas, sedangkan pada herpes simpleks (khususnya infeksi rekurens) hanya sedikit melibatkan daerah dermatom (Oxman, 2009).
3.    Pasien mengeluhkan nyeri di daerah lesi dan kelopak mata terasa berat jika digerakkan. Pada herpes zoster dan herpes simpleks sama-sama terdapat nyeri, tetapi nyeri yang timbul pada herpes zoster lebih berat dibandingkan dengan nyeri pada herpes simpleks, karena virus herpes zoster berkembang dan menyebar melalui ganglion sensorik yang terinfeksi sehingga menimbulkan inflamasi dan nekrosis di neuron tersebut yang kemudian akan menghantarkan impuls nyeri ke otak (Oxman, 2009). Kelopak mata yang terasa berat jika digerakkan juga merupakan suatu tanda adanya infeksi pada nervus oftalmikus.

E.     TERAPI


SILAHKAN COPY JIKA ARTIKEL INI MENARIK NAMUN HARAP CANTUMKAN SUMBERNYA




Artikel terkait:

{ 0 komentar... read them below or add one }

Poskan Komentar

terima kasih telah berkunjung sobat.
Silahkan komentar,kritik dan sarannya
setidaknya tegur sapa.heheh